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Kartenantrag für folgende Person   (Pflichtfelder sind mit einem * gekennzeichnet.)

Firma (Wenn Firma Firmenadresse angeben)
Anrede
Name*
Vorname*
Geburtsdatum*
Strasse*
PLZ/Ort*
Tel/Mob
Email
Nummernschild
Automarke


Rechnungsadresse   (Pflichtfelder sind mit einem * gekennzeichnet.)


Ja, ich will die Kundenkarte von OSCARwash auf obige Adresse ausstellen

Firma (Wenn Firma Firmenadresse angeben)
Anrede
Name*
Vorname*
Geburtsdatum
Strasse*
PLZ/Ort*
Tel/Mob
Email*


Die Kundenkarte möchte ich aufladen mit:

CHF 50.-
Wert CHF 55.-
CHF 100.-
Wert CHF 110.-
CHF 200.-
Wert CHF 230.-
CHF 300.-
Wert CHF 360.-

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